Inschrijfformulier Oirschot Vitaal

Oirschot Vitaal | p.a. Gasthuisstraat 60 | 5688 AX | Oirschot

Incassant ID: NL68ZZZ402383210000

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Oirschot Vitaal voor een doorlopende incasso-opdracht, te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven, overeenkomstig de opdracht van Oirschot Vitaal.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Aanhef(*)

Dhr.Mevr. Verplichte rubriek

Voornaam(*)

Verplichte rubriek

Geboortedatum(*)

Verplichte rubriek

Bijv. 01-01-1960

Voorletters(*)

Verplichte rubriek

Achternaam(*)

Verplichte rubriek

Straat en Huisnummer(*)

Verplichte rubriek

Woonplaats(*)

Verplichte rubriek

Postcode(*)

Verplichte rubriek

Bijv. 1234AB

Telefoon

Verplichte rubriek

Bijv. 06-12345678

Rekeningnummer

Ongeldige invoer

Bijv. NL98INGB1111222233

E-mail

Ongeldige invoer

Datum ondertekening

Ongeldige invoer

Bijv. 01-01-2025

Naam tbv ondertekening

Ongeldige invoer

Plaats ondertekening

Ongeldige invoer

* Verplichte velden

Met het verzenden van dit formulier gaat u akkoord dat uw gegevens worden opgenomen in de ledenadministratie van Oirschot Vitaal en Senioren Brabant-Zeeland. Deze gegevens zijn conform de AVG welke vanaf 25-5-2018 van toepassing is beschermd. Zowel Oirschot Vitaal als Senioren Brabant-Zeeland hebben hiervoor een privacy verklaring opgesteld.